С 1 июля 2016 года в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами - на территории Российской Федерации создан трехуровневый институт страховых представителей.
Персонифицированное сопровождение каждого застрахованного, повышение защиты прав граждан - это задачи, которые решаются как раз при помощи нового института в системе ОМС.
Страховые представители - это специалисты страховой компании, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входят функции по сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки.
Теперь это консультант пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, эксперт в разрешении спорных ситуаций.
Приходить на помощь пациентам – его обязанность. Именно страховой представитель может оперативно, аргументированно, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения.
Обращение к вашему страховому представителю дает возможность не только получить своевременную, качественную медицинскую помощь, но и защитит от неправомерных финансовых расходов.
Совершенствование системы направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах.
Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не знают своих прав, не знают, куда обращаться для наиболее быстрого и рационального решения возникающих проблем.
При возникновении спорных ситуаций с медицинской организацией гражданин, обратившись непосредственно к своему страховому представителю, всегда получает помощь в решении возникшей проблемы.
Страховые представители сами обращаются за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получают от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций.
Институт страховых представителей имеет трехуровневую структуру.
Страховые представители первого уровня - это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие застрахованным лицам, обратившимся в устной форме, консультации по вопросам в сфере ОМС: о порядке получения полиса ОМС, о режиме работы медицинских организаций, о наличии прав застрахованных на выбор медицинской организации и врача, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.
На страховых представителей второго уровня возложены основные функции по информационному сопровождению застрахованных лиц при получении медицинской помощи в стационарах и поликлиниках, в том числе при диспансеризации и других профилактических мероприятиях.
Страховыми представителями 3 уровня являются сотрудники страховой медицинской организации, имеющие высшее медицинское образование и опыт работы в практическом здравоохранении.
Страховой представитель третьего уровня участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент оказания медицинской помощи, в случае необходимости организует экспертизу качества медицинской помощи, контролирует соблюдение прав пациента, доступность и соответствие медицинской помощи программе государственных гарантий.
К страховым представителям стоит обращаться в следующих случаях:
- когда медицинская организация не может провести пациенту обследования по назначению лечащего врача или отсутствует врач необходимого профиля;
- если нарушены сроки предоставления плановой медицинской помощи при наличии направления;
- если отказывают в плановой госпитализации при наличии направления;
- если предлагают оплатить медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе консультацию специалиста по назначению лечащего врача, выдачу направлений на лечение, проведение лабораторных исследований и т.п. по назначению лечащего врача;
- если врачи поликлиник направляют в коммерческие медицинские структуры для выполнения исследований, которые должны проводиться бесплатно;
- если в период стационарного лечения вам предлагают приобрести лекарственные средства и изделия медицинского назначения по основному заболеванию;
- если не устраивает качество оказанной медицинской помощи;
- если при наличии медицинских показаний предлагают подписать согласие на оказание платной медицинской помощи, включенной в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
Где и как найти своего страхового представителя?
За защитой нарушенных прав в сфере обязательного медицинского страхования застрахованное лицо имеет право обратиться в страховую медицинскую организацию устно или письменно. Контактные телефоны для обращения указаны в полисе ОМС. Для обратной связи вам необходимо оставить страховому представителю следующую информацию: номер телефона, почтовый адрес, адрес электронной почты.Страховые представители осуществляют свою деятельность, включая медицинские организации, по утвержденному графику. Страховые представители в медицинских организациях защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. То есть, застрахованный гражданин, и даже без страхового полиса, может обратиться к страховому представителю с вопросами, касающимися оказания медицинской помощи в системе ОМС.
Институт страховых представителей является важным звеном в создании унифицированной системы защиты прав застрахованных на всей территории России именно в процессе оказания медицинской помощи, а не тогда, когда помощь уже оказана некачественно, и обеспечить соблюдение конституционного права граждан на бесплатную и своевременную медицинскую помощь.
С уважением, Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
